Raportimi i efekteve te padeshiruara

Nëse vëreni efekte të padëshiruara nga përdorimi i barnave të Profarma Sh.a., mos hezitoni të na vini në dijeni për shfaqjen e tyre.

Për këtë qëllim ju shërbejnë:

Email: drug.safety@profarma.al

Adresa: Profarma sh.a., Rruga “Myslym Keta” 1022, Tiranë, Shqipëri

Formulari i Raportimit

Mbani parasysh që për shqyrtimin e këtij formulari duhet të plotësoni një minimum të dhënash të cilat janë të shënuara me (*), pa të cilat formulari nuk mund të dërgohet. Të gjitha pikat e tjera shërbejnë për të shqyrtuar më mirë raportimin tuaj. Të dhënat tuaja do të ruhen për qëllime dokumentimi në arkivën tonë dhe do të trajtohen në mënyrë konfidenciale.

Në rast urgjencash mjekësore ju lutemi të kontaktoni menjëherë mjekun, farmacistin dhe / ose urgjencën.

Ju lutemi të plotësoni formularin e mëposhtëm dhe më pas klikoni butonin “Dërgo" për të dërguar raportimin.

1) Për kë vlen ky raportim?

Ky raportim vlen për(*)

Ju lutem zgjidhni një opsion

2) Informacione për pacientin tek i cili është shfaqur efekti i padëshiruar

Emri, Mbiemri ose Inicialet(*)
Ju lutem shkruni emrin e plote.

Data e lindjes(*)
/ / Invalid Input

Mosha në kohën e shfaqjes së efektit
Shkruani pergjigjen

Gjinia(*)

Ju lutem zgjidhni një opsion

Gjatësia (cm)
Ju lutem vendosni gjatesine.

Pesha (kg)
Ju lutem vendosni peshën

Shtatzëni, java e

3) Informacione për barin i cili dyshohet të ketë shkaktuar efektin

Emri i barit dhe doza (p.sh. Fasdol® 400 mg)(*)
Shkruani ermin e barit dhe dozën

Numri i serisë (i vendosur në paketim, p.sh. 1701)
Vendosni numrin e serisë

Arsyeja e përdorimit (p.sh. dhimbje, tension i lartë i gjakut)
Shkruani arsyen e përdorimit!

Doza e përdorur (p.sh. 400 mg 2 herë në ditë)(*)
Ju lutem plotesoni fushën!

Rruga e administrimit (p.sh. nga goja, në lëkurë)(*)

Koha e fillimit të përdorimit (*)
/ / Invalid Input

Koha e përfundimit të përdorimit (*)
/ / Invalid Input

A vazhdoni ta merrni / përdorni këtë bar?
Invalid Input

4) Informacione për efektin e shfaqur

Data e shfaqjes së efektit të padëshiruar
/ / Invalid Input

Përshkrimi i shenjave / simptomave (p.sh. kruarje, skuqje etj.) (*)
Të dhëna të pavlefshme !

Vlerësoni gravitetin e efektit(*)
Të dhëna të pavlefshme !

Me vlerësimin e efektit si serioz nënkuptoni më shumë (mund të zgjidhni më shumë se një alternativë):

Invalid Input

Tjetër(*)
Invalid Input

Çfarë vihet re me kalimin e kohës në lidhje me efektin në fjalë?

Invalid Input

Data e vdekjes
/ / Invalid Input

Tjetër
Invalid Input

A u zhdukën shenjat / simptomat pas reduktimit të dozës apo ndërprerjes së barit?

Te dhena te pavlefshme

A u shfaqën sërish shenjat / simptomat pas një përdorimi tjetër të të njëjtit bar?

Invalid Input

5) Informacione shtesë

Rendisni çdo bar tjetër që jeni duke marrë/përdorur ose keni marrë/përdorur në
3 muajt e fundit (duke përfshirë barnat pa recetë, barna bimore apo shtesat
ushqimore),qëllimin e përdorimit të tyre dhe kohëzgjatjen e përdorimit.

Invalid Input

Jepni sa më shumë detaje lidhur me efekte të mëparshme nga barnat,
alergji të njohura ose mungesë tolerance, sëmundje të tjera ekzistuese,
duhanpirje, përdorim alkooli, rezultate të njohura të analizave apo çdo
informacion tjetër që e konsideroni të rëndësishëm.

Plotesoni fushen

6) Të dhëna kontakti

A na lejoni të kontaktojmë mjekun që ju ka përshkruar barin për të marrë më shumë informacion?

Invalid Input

Emri, Mbiemri i Mjekut
Invalid Input

Adresa / Njësia shëndetësore ku punon mjeku juaj
Invalid Input

Emaili i mjekut
Invalid Input

Telefoni i mjekut
Të dhëna të pavlefshme !

7) Të dhëna mbi dërguesin

Emri, Mbiemri(*)
Të dhëna të pavlefshme !

Telefoni(*)
Jo i vlefshem

Adresa e Email-it
Ju lutem shkruani adresen e emailit.

Profesioni (në rast se raportuesi është profesionist i shëndetësisë)
Të dhëna të pavlefshme !

Adresa(*)
Ju lutem shkruani adresen.

Qyteti(*)
Ju lutem shkruani qytetin.

Kodi Postar
Jo i vlefshem

Shteti(*)
Jo i vlefshem

Pacienti dhe dërguesi janë i njëjti person?(*)

Zgjidhni një mundësi

Shkruani tekstin(*)
Shkruani tekstin   RifreskoTë dhëna të pavlefshme!